זכויות מטופלי IBD

מאמר זה מפרט את הזכויות של מטופלי מעי דלקתי במערכת הבריאות.
מטופלי מעי דלקתי זכאים לזכויות רבות נוספות, בין השאר בביטוח לאומי ובמסגרות חינוכיות.
לקבלת מידע מלא ומותאם אישית לגבי זכויותיכם, מומלץ לפנות לקו החם של עמותת התמיכה.

 

זכאות לשירות רפואי – בהתאם ל"חוק ביטוח בריאות ממלכתי", כל אזרח ישראלי זכאי להיות חבר באחת מקופות החולים, ולקבל את מלוא השירותים הנכללים בסל הבריאות. ניתן לעבור מקופה אחת לאחרת. קופ"ח חייבת לקבל כל מטופל ללא הגבלה. הטיפול הרפואי ניתן בהתאם להוראות "חוק זכויות החולה".

 

בחירת רופא מטפל – לכל מטופל IBD מומלץ לבחור רופא משפחה קבוע, במקביל לרופא גסטרו. במידת הצורך המטופל יופנה לרופאים מומחים נוספים. כל מטופל זכאי לבחור את הרופא המטפל (מבין רופאי הקופה) ורשאי להחליף רופא בהתאם לנהלי הקופה. הביקור אצל רופא יועץ מחייב תשלום היטל רבעוני.

 

שירותי סיעוד – הצוות הסיעודי (אחיות הסניף) יכול לסייע במעקב סדיר אחר המטופל והמחלה. זריקות כדוגמת הומירה, מטוטרקסט או B12 ניתנות במרפאת האחיות, וחלק מהמטופלים נעזרים באחיות לטיפול בסטומה או צנתרים מרכזיים. שירותי האחיות ניתנים ללא תשלום.

 

ייעוץ דיאטנית – בכל קופות החולים פועלות דיאטניות קליניות מוסמכות, וחלקן אף עברו הכשרה ייעודית בתחום בעיות גסטרו. מטופליIBD  זכאים לטיפול תזונתי בעלות היטל רבעוני.

 

שירותי בריאות הנפש – מטופלי IBD אשר נתקלים בקשיים בהתמודדות עם מחלתם מוזמנים לפנות עובדת סוציאלית (עו"ס) סניפית ללא עלות, או לטיפול פסיכולוגי מסובסד שניתן ע"י איש מקצוע מטעם קופ"ח. טיפול תרופתי (אם נדרש) יינתן ע"י רופא המשפחה או פסיכיאטר.

 

תרופות – קופ"ח מחוייבת לספק למטופל את כל התרופות הכלולות בסל הבריאות, בעלות של 16 ₪ או 15% ממחיר התרופה (הגבוה מבניהם). במקרים רבים תנופק חלופה גנרית של התרופה. תרופות מסויימות (בעיקר רמיקייד והומירה) מחייבות אישור מוקדם של הקופה, על מנת לוודא שהמטופל עומד בקריטריונים של סל הבריאות.

מטופלי IBD זכאים ל"קוד חולה כרוני" ובזכותו לתקרת תשלום (כ-900 ₪ ברבעון) בגין תרופות וציוד רפואי הנכללים בסל הבריאות.

 

בדיקות עזר – בדיקות מעבדה נלקחות במעבדות הקופה, כנגד הפניית רופא של הקופה, ללא עלות. בדיקות דימות פשוטות (צילום חזה, צילום בטן, בליעת באריום, אולטרסאונד) מבוצעות במכונים המקושרים לקופת החולים, בהפניית רופא של הקופה. בדיקות דימות מתקדמות (CT, MRI) מחייבות אישור מוקדם ובחינת הזכאות בהתאם לסל הבריאות. יש להגיש בקשה מנומקת באמצעות רופא המשפחה. חלק מבדיקות הדימות כרוכות בהיטל  רבעוני.

 

חדר מיון – פניה לחדר מיון עם הפנית רופא פוטרת את המטופל מתשלום. המטופל יכול לפנות לכל אחד מחדרי המיון בארץ. כאשר מטופל פונה לחדר המיון ללא הפניה, ואינו מתאשפז, הוא יחויב בתשלום גבוה (כ-800 ₪). פניה בשעות הלילה המאוחרות, או במצבים רפואיים מוגדרים, תחוייב באגרת מיון בלבד (כ-200 ₪).

 

מרפאות חוץ וטיפול במסגרת בית החולים – כל פניה לטיפול בבית חולים דורשת התחייבות של קופ"ח לתשלום בגין השירות (טופס 17). קופ"ח רשאית לסרב לנפק טופס 17 כאשר השירות הנדרש קיים במסגרת הקופה, אך חיייבת לנפק טופס 17 אם מדובר ב"רצף טיפולי". ניפוק טופס 17 כרוך בעלות. במכבי קיימת מסגרת של "אשפוז יום" בסניפים גדולים, שבה ניתן לקבל טיפולים כדוגמת עירויי רמיקייד או עירוי ברזל,  ללא עלות.

 

יחידת טיפולי בית – מטופלי IBD שמצבם הרפואי קשה, והם מרותקים לביתם, יכולים להקלט ביחידת טיפולי בית / יחידת המשך טיפול. הצוות הרפואי (רופא, אחות, דיאטנית, עו"ס) יגיע לביתו של המטופל כדי לתת את הטיפול הנדרש. במידת הצורך, ניתן לתאם גם לקיחת בדיקות דם בבית המטופל. השירות ניתן לפי שיקול דעת רפואי, וללא עלות.

 

הזנה תוך ורידית (TPN) – במצבים בהם המעי חולה במיוחד, מטופל עלול להזדקק להזנה תוך ורידית. הציוד הדרוש ותמיסת ההזנה מסופקים ללא עלות לבית המטופל, ע"י חברות הנמצאות בהסכם עם קופ"ח. מטופלי TPN זקוקים לליוי צמוד של דיאטנית מיומנת, על מנת להתאים את התזונה לצרכיהם, ונדרשים לבצע בדיקות דם תכופות. חלק מהמטופלים יזדקקו לסיוע של אחות לטיפול ראוי בצנתר המרכזי. הזנה תוך ורידית מזכה בזכויות נוספות, כגון אחוזי נכות.

 

סטומה – במקרים מסויימים עלול להדרש ניתוח עם הוצאת סטומה. כל ציוד הסטומה מנופק בחינם בבתי המרקחת של הקופה, כנגד מרשם של רופא או אחות סטומה, ובכלל זה גם ציוד מתכלה כדוגמת פדי גאזה או כפפות. בעלי סטומה זכאים לליווי צמוד של אחות סטומה מטעם קופ"ח, אשר תסיייע להם בהתאמת ציוד סטומה ובפתרון בעיות, ומרביתם יזדקקו גם לליווי של דיאטנית. ההסתגלות לחיים עם סטומה יכולה להיות מאתגרת, ובמקרים אלו ניתן להסתייע באנשי בריאות הנפש. בעלי סטומה זכאים לזכויות נוספות, כדוגמת אחוזי נכות (80% נכות רפואית) והנחה בעלות חשבון מים. מומלץ לפנות לארגון בעלי סטומה.

 

ביטוחים רפואיים נוספים – במרבית קופות החולים קיים ביטוח משלים (שב"ן, שירות בריאות נוסף), המזכה את המבוטח בקבלת שירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות, כדוגמת חוות דעת שניה והשתתפות בעלות תרופות שאינן בסל או פרוצדורות וניתוחים פרטיים.
חברות הביטוח הגדולות משווקות ביטוח רפואי פרטי, שעלותו גבוהה יותר אך הוא נותן כיסוי נרחב להוצאות רפואיות שאינן מכוסות ע"י סל הבריאות או השב"ן. במקרים רבים ישנה החרגה למצב רפואי קיים.
ביטוח סיעודי (מטעם  קופ"ח או חברות ביטוח פרטיות) מקנה סיוע כספי למטופל אשר אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי פעולות יומיום. לרב ישנה ההחרגה למצב רפואי קיים.
ביטוח רפואי לנסיעה
מעניק כיסוי להוצאות רפואיות בעת שהיה בחו"ל, שעלולות להיות גבוהות מאד, אך לרב ישנה החרגה לכל שינוי במצב הרפואי בחצי השנה שקדמה לנסיעה (אשפוז, ניתוח ואפילו שינוי תרופתי). במקרים אלו ניתן לפנות לחברות ביטוח ייעודיות.

 

פניות הציבור ונציבות קבילות הציבור – בכל אחת מקופות החולים פועלת יחידת פניות הציבור, שיכולה לסייע בפתרון מהיר של בעיות. מטופל שמרגיש כי לא זכה במסגרת קופ"ח לטיפול המגיע לו רשאי להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות (זכאות לתרופות וטיפולים במסגרת סל הבריאות או השב"ן) או לפנות לאגף השירות במשרד הבריאות (בנושאי התנהלות צוות רפואי ורשלנות רפואית).