תרופות עיקריות
מידע חשוב לגבי תרופות ותכשירים עיקריים בטיפול במחלות מעי דלקתיות, וכן מידע מנהלי רלבנטי.
המידע באתר זה הינו כללי, ואינו מחליף ייעוץ רפואי פרטני המותאם למצבכם האישי !
הקליקו על כל אחד מהנושאים לקריאה נוספת.
- סטרואידים
סטרואידים הם התרופה החזקה ביותר לעצירה של דלקת בגוף (לא רק במעי). במקרה של התקף סוער, או בהתקף שאינו מגיב לטיפול אחר, לפעמים אין שום חלופה טובה לסטרואידים.
תופעות הלוואי המיידיות של סטרואידים בשימוש סיסטמי (פרדניזון) כוללות קשיי שינה (מומלץ לקחת בבוקר את כל המנה), שינויי מצברוח, צבירת נוזלים, עליה בסוכר ולחץ דם (שאינן בעייתיות לאנשים שבסיס אין להם בעיה עם סוכרת או לחץ דם גבוה). כל התופעות הללו חולפות עם סיום הטיפול, ולכן בשימוש קצר (ימים עד שבועות) הסטרואידים עשויים להיות פתרון מצוין להרגעת המעי והקלת התסמינים.
שימוש כרוני בסטרואידים מלווה בתופעות לוואי רבות כולל פגיעה (לא לגמרי הפיכה) בצפיפות העצם, עליה משמעותית במשקל, שינוי מראה הגוף, הופעת שיעור על הפנים (חולף), העלאת סיכון לסוכרת ויתר לחץ-דם, ועוד ועוד.
בשל ריבוי תופעות הלוואי, הטיפול ב-IBD לא יכול להיות מבוסס על סטרואידים לתקופה ארוכה, או סטרואידים בכל התלקחות ללא טיפול בין התלקחות אחת לשניה. חייבים לתכנן גם את הטיפול הכרוני, באחת מהתרופות שיפורטו בהמשך, אך ניתן ומקובל להשתמש בסטרואידים כ"גשר" עד להשפעת התרופות האחרות.
אין התמכרות לסטרואידים, אך כאשר מקבלים טיפול ממושך בסטרואידים (מעל 5-7 ימים), הגוף מדכא את הייצור העצמי של קורטיזול, כיוון שהוא מצפה לקבל אותו מהכדור במינונים גבוהים. הפסקה פתאומית של סטרואידים גורמת "שוק" לגוף ועלולה להיות מאד מסוכנת. זאת הסיבה שצריך להפסיק את הכדור לאט ובהדרגה (יש פרוטוקולים שונים כמה מהר/לאט לעשות את זה).
ישנם מטופלים שמפתחים "תלות" בסטרואידים, וכל נסיון להפסיק אותם (או לרדת מתחת למינון מסוים) גורם מיידית להתלקחות של המחלה. זו סוגיה טיפולית מאד בעייתית, שמצריכה נסיונות שונים לשילוב תרופות חלופיות שהן steroid sparing, וראש יצירתי. חשוב לזכור שהתופעה של תלות נדירה יחסית, וקיימת בעיקר במי שטופלו תקופות מאד ארוכות בסטרואידים ללא תרופה נוספת.
בשונה מפרדניזון, בודזון הוא סטרואיד שיש לו הרבה פחות ספיגה סיסטמית ולכן פחות תופעות לוואי. בנוסף, ישנם תכשירי סטרואידים מקומיים שניתנים באמצעות חוקנים או קצף המוחדרים לפי הטבעת.
- רפסאל ופנטסה
קבוצה של תכשירים המבוססים על חומצה 5-אמינו-סליצילית, שהיא נגזרת של אספירין המשמשת כנוגד דלקת. התכשירים מגיעים במגוון צורות מתן, ביניהם כדורים, גרנולות, נרות וחוקנים. בחירת סוג התכשיר וצורת המתן תלויה במיקום הדלקת. תרופות אלו מיועדות לטיפול במחלה בדרגה קלה עד בינונית וכן לשמירת רגיעה (רמיסיה) ומניעת התלקחויות לאחר השגת הרגיעה. קיים ויכוח לגבי יעילותן במחלת קרוהן. לתכשירים אלה תופעות לוואי קלות עד לא מורגשות. השימוש בחומצה 5 אמינו-סליצילית מותר בזמן הריון ובשעת הנקה.
- אימוראן או פורינטול
אימוראן ופורינטול הן תרופות שמשפיעות על מערכת החיסון (immunomodulators). שתי התרופות הללו נמצאות בשימוש שנים רבות מאד, עם הצלחה גדולה, אצל מטופלי מעי דלקתי. התרופה ניתנת בכדורים, אחת ליום, ובדר"כ אין סיבה מיוחדת לבחור באחת מהן. שתי התרופות נמצאות בשימוש גם כטיפול כימותראפי לחולי סרטן, אך המינונים שניתנים לחולי IBD הם נמוכים בהרבה. ההשפעה של התרופות איטית, ולוקח מספר חודשים מהתחלת הטיפול ועד להופעת השיפור הקליני. בשנים האחרונות מקובל לתת אימוראן או פורינטול ביחד עם תרופות ביולוגיות, כדי להפחית את הסיכון להווצרות נוגדנים כנגד התרופה הביולוגית. החסרון של שילוב כזה הוא הגברת הדיכוי החיסוני (כי נותנים 2 תרופות שמדכאות מערכת החיסון, במנגנונים שונים).
אימוראן ופורינטול עלולות לגרום לירידה בספירת הדם ועליה בתפקודי כבד, ולכן דרוש מעקב מעבדתי. בדר"כ מתחילים במעקב תכוף (כל שבוע-שבועיים) ובהדרגה מרווחים את הבדיקות, לרמה של פעם בחודש עד 3 חודשים. הירידה בספירת הדם בשל פורינטול היא לרב מתונה, ונשארים די והותר תאי חיסון כדי להגן על הגוף בצורה סבירה. אם הספירה יורדת יותר מדי מפחיתים מינון או מפסיקים את הטיפול. בדומה, עליה מסויימת בתפקודי הכבד אינה בעייתית, אך בעליה משמעותית יש צורך לשקול את המשך הטיפול. ניתן להעריך את הסיכון לדיכוי מח העצם באמצעות בדיקת האנזים TPMT, אך הבדיקה אינה בסל הבריאות.דלקת לבלב היא תופעת לוואי אפשרית נוספת של התרופות הללו, אך יחסית נדירה. דלקת בלבלב גורמת לכאבים חזקים מאד לכל רוחב הבטן העליונה. ניתן להוכיח שזאת הבעיה בבדיקות דם לעמילאז וליפאז. עם זאת, אין המלצה על מעקב מניעתי אחר בדיקות הדם הללו.
- מטוטרקסט
מטותרקסט היא תרופה שמשפיעה על מערכת החיסון (immunomodulator), והיא טיפול מקובל במחלות מעי דלקתיות, אך לרב לא כקו טיפול ראשון. התרופה ניתנת אחת לשבוע (ולא כל יום !), בכדורים או בזריקה תת-עורית. התרופה נמצאת בשימוש גם כטיפול כימותראפי לחולי סרטן, אך המינונים שניתנים לחולי IBD הם נמוכים בהרבה. ההשפעה של התרופה איטית, ולוקח מספר חודשים מהתחלת הטיפול ועד להופעת השיפור הקליני. ניתן לתת מטוטרקסט ביחד עם תרופות ביולוגיות, כדי להפחית את הסיכון להווצרות נוגדנים כנגד התרופה הביולוגית. החסרון של שילוב כזה הוא הגברת הדיכוי החיסוני (כי נותנים 2 תרופות שמדכאות מערכת החיסון, במנגנונים שונים).
מטוטרקסט עלולה לגרום להרגשה כללית רעה, בחילות וכאבי בטן. תופעות אלו משמעותיות פחות במתן התרופה בזריקה. על מנת לצמצם את תופעות הלוואי והפגיעה המערכתית של התרופה, מומלץ לקחת במקביל אליה חומצה פולית במינון של 5 מ"ג, פעם בשבוע, למחרת היום של נטילת המטוטרקסט.
מטוטרקסט עלולה לגרום לירידה בספירת הדם, עליה בתפקודי כבד ופגיעה בתפקוד כלייתי, ולכן דרוש מעקב מעבדתי. בדר"כ מתחילים במעקב תכוף (כל שבוע-שבועיים) ובהדרגה מרווחים את הבדיקות, לרמה של פעם בחודש עד 3 חודשים. במידה ומופיעה הפרעה מעבדתית משמעותית, יש לשקול הפחתת מינון או הפסקת הטיפול. התרופה אסורה לשימוש בזמן הריון או נסיונות להרות.
- רמיקייד והומירה
רמיקייד והומירה הן תרופות ביולוגיות, נוגדן כנגד חלבון דלקתי שנקרא TNF-alpha. הן נחשבות לתרופות חזקות כנגד IBD ומחלות אוטו-אימוניות אחרות. לכל תרופה יש מאפיינים ייחודיים (להלן). אין הנחיה חד-משמעית האם להתחיל טיפול ברמיקייד או הומירה. זה תלוי הרבה בהעדפת המטופל.
רמיקייד – נוגדן ממקור בע"ח. ניתן בעירוי לוריד. הסדרה הראשונית היא 0, 2, 6 כלומר עירוי בזמן אפס, עירוי נוסף אחרי שבועיים, ועירוי שלישי אחרי עוד 4 שבועות. במידה ויש תגובה טובה לסדרת העירויים הזו, ממשיכים עם עירוי כל חודשיים. במקרים מסוימים יוחלט על העלאת מינון או תדירות. העירוי ניתן במסגרת אשפוז יום או מכון גסטרו, ונמשך מספר שעות.
הומירה – נוגדן ממקור אנושי. ניתן בזריקה תת-עורית. המנה הראשונית כוללת 4 זריקות בזו אחר זו. כעבור שבועיים מקבלים 2 זריקות, ואז זריקה אחת כל שבועיים. גם כאן, לפעמים מעלים את תדירות הזריקות. הומירה מיועדת להזרקה עצמית, ע"י מזרק או עט הזרקה מוכנים לשימוש. בתחילת הטיפול ניתן לקבל הדרכה אישית ע"י אחות של החברה. ההזרקה נחשבת כואבת (החומר שורף) אך כל אחד מגיב אחרת.
לפני הטיפול בתרופות anti-TNF יש לבצע בירור על מנת לשלול שחפת (בדיקת מנטו וצילום חזה) ולוודא סטטוס חיסונים כנגד הפטיטיס B (או להתחיל סדרת חיסונים, אם לא ניתנה בעבר). חשוב לוודא גם קבלת חיסון כנגד דלקת ריאות (2 מנות בהפרש של 5 שנים) וחיסון שנתי כנגד שפעת. במהלך הטיפול יש להיות ערניים למחלות חום ומחלות זיהומיות, שכן המערכת החיסונית מוחלשת.
תגובה אלרגית המתבטאת בפריחה מגרדת, נפיחות, או קוצ"נ עלולה להופיע בזמן עירוי רמיקייד או מיד לאחר הזרקת הומירה, ומחייבת טיפול בתרופות ממשפחת אנטי-היסטמינים, או סטרואידים. תגובה אלרגית שכיחה הרבה יותר עם רמיקייד, כיוון שהוא מכיל חלבון בע"ח, בעוד שיומירה היא חלבון אנושי טהור. ברב המכונים נותנים לפני העירוי תרופות המיועדות למנוע את התגובה האלרגית. אם התגובה קלה, ניתן להמשיך עם הרמיקייד. במקרים של תגובה אלרגית משמעותית, אין מנוס מהפסקת הטיפול.
תגובה נוספת של הגוף כנגד תרופות ביולוגיות (חלבונים זרים) היא התפתחות של נוגדנים מנטרלים – הגוף תוקף את המולקולה של התרופה, ואז היא אינה עובדת. במקרים שעולה חשד לבעיה כזו (למשל מטפל שהגיב טוב לטפול ואח"כ התגובה פחתה) ניתן לבדוק רמת נוגדנים ורמת תרופה, לנסות להעלות את מינון התרופה כדי להתגבר על הנוגדנים, או להחליף טיפול.
שתי התרופות יקרות מאד (!) ומחייבות אישור מוקדם של קופ"ח. לשם כך יש להגיש מכתב מפורט של רופא הגסטרו, שמסביר את מצב המטופל, מהלך המחלה וההצדקה לבחירת הטיפול. העלות למטופל היא כ-900 ש"ח ברבעון, שהם סכום התקרה לתשלום על תרופות, בכל קופות החולים.
- Entyvio
Entyvio (Vadializumab, מוכרת גם כ"מילניום") היא תרופה ביולוגית חדשה (אושרה בארה"ב רק במאי 2014). בשונה מרמיקייד או הומירה, המילניום פועלת במערכת העיכול בלבד, ולכן אינה גורמת לדיכוי חיסוני נרחב. המחקרים הקיימים עד כה מראים יעילות של התרופה להשגת רמיסיה ו/או שמירה על רמיסיה, אך היא כנראה יעילה יותר בקוליטיס כיבית מאשר במחלת קרוהן. התרופה ניתנת בעירוי תוך-ורידי. הסדרה הראשונית היא 0, 2, 6 כלומר עירוי בזמן אפס, עירוי נוסף אחרי שבועיים, ועירוי שלישי אחרי עוד 4 שבועות. במידה ויש תגובה טובה לסדרת העירויים הזו, ממשיכים עם עירוי כל חודשיים. תופעות הלוואי של התרופה מינוריות, אך קיים חשש נמוך להתפתחות דלקת מוח נגיפית. התרופה הוכנסה לסל הבריאות בשנת 2015, אך היא מאד-מאד יקרה, ומחייבת אישור מוקדם של קופ"ח. לשם כך יש להגיש מכתב מפורט של רופא הגסטרו, שמסביר את מצב המטופל, מהלך המחלה וההצדקה לבחירת הטיפול. העלות למטופל היא כ-900 ש"ח ברבעון, שהם סכום התקרה לתשלום על תרופות, בכל קופות החולים.
- טיפול בצרבות
צרבת היא בעיה שכיחה באוכלוסיה הכללית, ושכיחה אפילו יותר בחולי קרוהן שאצלם המחלה גורמת לדלקת של הקיבה. הצרבות נגרמות ע"י חומציות-יתר של הקיבה, ו"בריחה" של החומצה הזאת מהקיבה כלפי מעלה אל הוושט. אותה חומציות-יתר יכולה לגרום גם לדלקת קיבה, שמתבטאת בכאב עז בבטן עליונה, לרב כשהבטן ריקה. האבחנה הסופית היא לפי בדיקת גסטרוסקופיה, ובמקרה של דלקת בקיבה יש לבדוק גם נוכחות של חיידק הליקובטר פילורי. במקרים רבים עושים נסיון טיפולי עוד לפני האבחון הסופי.
הטיפול מבוסס על תרופות שמפחיתות ייצור חומצה. הקבוצה העיקרית של תרופות אלו נקראת PPIs. תרופת ה-LOSEC (או OMEPRADEX) היא התרופה הקלאסית במשפחה זו, אך ישנן תרופות נוספות כמו LANTON או NEXIUM.
אפשרות נוספת הן תרופות ממשפחת H2 blockers, כמו ZANTAC, FAMOTIDINE, GASTRO.
ניתן להשתמש בתרופות הללו "לפי הצורך" או באופן קבוע. חשוב לשים לב שיש מגוון גדול של מינונים לכל אחת מהתרופות. חשוב לקחת את התרופות הללו על בטן ריקה.
בזמן התקף של כאב ניתן להיעזר בסותרי חומצה כמו TUMS או RENNIE, או סירופ MAALOX. תכשירים אלו מנטרלים את החומציות, ויעילים יותר מ"סתם" משכך כאבים. אפשר גם לנסות תרופות סבתא כמו כוס חלב. ולהקפיד על ארוחות קטנות ותכופות, כך שהאוכל עצמו מוהל את החומציות.
חשוב מאד להמנע מנטילת נוגדי דלקת כמו נורופן, אדויל, נקסין, וולטרן – כל התרופות הללו מחמירות דלקת קיבה, בוודאי כאשר לוקחים אותם ביחד עם סטרואידים, במעי עם IBD.- משככי כאבים
למאמר בנושא זה לחץ כאן
- נוגדי דכאון וחרדה
למאמר בנושא זה לחץ כאן
- מודולן, מזון רפואי
מטופלי מעי דלקתי רבים מתקשים לשמור על מצב תזונתי תקין, הן בשל חוסר תאבון וכאבים סביב אכילה, והן בשל תת-ספיגה של המעי החולה. במקרים כאלו יש חשיבות רבה לייעות וליווי של תזונאית מנוסה, ובחלק מהמקרים יומלץ על שימוש במזון רפואי.
מודולן הוא מזון רפואי שמותאם למטופלי IBD ומכיל חומרים נוגדי-דלקת. בילדים מודולן מוכח כיעיל בהרגעת דלקת אם הוא ניתן כטיפול בלעדי, אך אין עדויות ליעילות דומה במבוגרים. המודולן יכול לעזור להשלים חסרים תזונתיים, אך למטרה זו הוא לא יעיל הרבה יותר מאשר תכשירים דומים (אנשור ודומיו).
המודולן אינו נכלל בסל הבריאות עבור מבוגרים (מעל גיל 18). במכבי, המודולן יאושר למבוגרים רק באישור של הדיאטנית הארצית, רק לחודשיים, ורק לאחר כשלון של תכשיר שכן נכלל בסל הבריאות (למשל אנשור). גם בתנאים האלו, תהיה הנחה של 50% בלבד, כך שהתכשיר עדיין לא זול. לעומת זאת, עד גיל 18 המודולן כן נכלל בסל הבריאות. במקרה כזה ניתן לקבלו בהשתתפות של 20% בלבד, באישור של דיאטנית מחוזית. עלות המודולן אינה נכללת בתקרת התשלום הרבעונית עבור תרופות (כ-300 ש"ח לחודש). קיימת תקרת תשלום נפרדת עבור מזון רפואי (כ-700 ש"ח לחודש) אך היא תופסת רק למטופלים שקיבלו את המזון הרפואי עם אישור כנ"ל.
חשוב לזכור שתכשירי מזון רפואי אחרים (כדוגמת אנשור, סקנדישייק, פפטימן ועוד) זולים בהרבה מהמודולן, ולא בהכרח פחות טובים ממנו. חלקם (כמו אנשור פלוס) גם נכללים בתקרת התשלום הרבעונית לתרופות.
למידע נוסף לגבי הזכאות למזון רפואי לפי סל הבריאות הקליקו כאן.
- תרופות גנריות
במקרים רבים, התכשיר שינופק לכם בבית המרקחת הוא תרופה גנרית, ולא תרופת המקור. בתרופה גנרית החומר הפעיל הוא אותו חומר, עם אותה פעילות רפואית, אך החומרים שמסביב לחומר הפעיל (תרופות בדר"כ מעורבב עם בסוג מסוים של מלח, חומרי ייצוב) משתנים בין תרופת מקור לגנריקה, וכך גם צורת התכשיר (קפסולה, כדור, צבע, גודל).
מכיוון שהחומר הפעיל זהה, לתרופה הגנרית יש את אותן התוויות והתוויות-נגד (סיבות מדוע לקחת ומדוע אסור לקחת את התרופה), אך מכיוון שחומרי הלוואי שונים, יש מקרים שבהם המטופל חווה תופעות לוואי שלא היו לו עם התרופה המקורית, או שיש הבדלים בספיגה של התרופה. ברב המוחלט של התרופות הגנריות זה לא בעייתי.
ולמה בכלל צריך גנריקה ? הפיתוח של תרופה חדשה עולה המווווון כסף, ולכן כל תרופה שמגיעה לשימוש קליני (וזה מיעוט קטנטן) מקבלת פטנט לתקופה מסוימת, ובגלל הבלעדיות – נמכרת במחיר גבוה. עם סיום הפטנט, חברות אחרות יכולות לייצר גנריקה (טבע עוסקת בעיקר בזה, ומשגשגת מאד) ואז יש תחרות, והמחיר יורד. סל הבריאות דורש מקופ"ח לשווק חלופה אחת לכל תרופה שנכללת בסל. קופ"ח עושה מכרז בין חברות התרופות, ובוחרת את התרופה הזולה יותר. זה מאפשר לקופ"ח לחסוך כספים שאותם היא משקיעה בשירותים אחרים שניתנים למטופלים, ובפרט סבסוד לתרופות מסוימות שאינן בסל הבריאות.
- עלות תרופות
כל מטופל עם מחלת מעי דלקתית זכאי ל"קוד חולה כרוני" בקופת-חולים. הקוד אמור להיות מוזן באופן אוטומטי. ניתן לברר זאת עם רופא המשפחה או משרד הסניף. אם משום מה לא הוגדר אוטומטית, יש להעביר "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה למשרד, והקוד יעודכן.
הגדרת "חולה כרוני" מקנה הטבה אחת עיקרית, והיא "תקרת תשלום רבעונית" לתרופות, כלומר תשלום מקסימלי של כ-900 ש"ח ברבעון, עבור כל תרופות המרשם הנכללות בסל הבריאות. מכיוון שתקרת התשלום די גבוהה, נהנים מנה בעיקר מטופלים שנוטלים תרופות ביולוגיות, שהן מאד יקרות. ללא התקרה, הם היו נדרשים לשלם השתתפות עצמית של אלפי שקלים. העלות של תרופות אחרות שנפוצות בטיפול ב-IBD היא נמוכה יחסית, ולכן ההשתתפות העצמית לא מגיעה לסכום התקרה (ולכן אותם מטופלים אולי בכלל אינם מודעים לכך שהוגדר להם קוד חולה כרוני). תקרת התשלום אינה מתייחסת לעלות של תרופות שאינן בסל הבריאות ו/או מרבית סוגי המזון הרפואי (ובפרט מודולן), ואינה קשורה בשום צורה לתשלומים אחרים, כמו אגרה של טופס 17 או אגרת ביקור אצל רופא.
למטופלים המעטים שיש להם אחוזי נכות גבוהים במיוחד, ו/או כאלו שנזקקים להבטחת הכנסה מבטל"א, וכן למטופלים אונקולוגיים, יש הטבות נוספות. "קרן מכבי" היא קרן של תמיכה כספית למבוטחי מכבי שמצבם הכלכלי גרוע במיוחד (ומגובה במסמכים מתאימים). את התביעה יש להגיש דרך עו"ס הסניף.
לבירור הזכויות הכספיות שלכם בקופת החולים מומלץ לפנות למשרד הסניף.